Op.Dr Hasan DOĞAN
Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı
IGNH, BNR Eğitmenİ

AVASKÜLER NEKROZ (OSTEONEKROZ)
Eklem yüzeylerinde kıkırdak kaybı ile karakterize, sakatlığa neden olabilecek self-limited bir hastalıktır. Genellikle kalça ekleminde görülür. Daha seyrek olarak humerus proksimali, diz ve talus kemiğinde görülür.
Tutulan kemiğe göre özel isimler verilmiştir.Femur başı nekrozuna Legg-calve-perthes hastalığı, (şekil 1)tarsal navikuler kemik nekrozuna köhler hastalığı ( şekil 3, birinci grafi) denir. 2.metaras başı nekrozuna freiberg hastalığı, kalkanes nekrozuna sever hastalığı, tuberositas tibia nekrozuna osgood schlatter hastalığı, hemoral capitellum nekrozuna panner hastalığı denir.
Eklem kıkırdağı perfüzyonunun bozulması sonucu kıkırdak ve kemik kaybı olmaktadır. Tutulan ekleme göre farklı deformitelere yol açmaktadır.


Şekil 1: Yukardaki şekilde femur başının a.propria femoralisten çıkan circumfleks arterlerce sağlanan beslenmesi şematize edilmektedir. Birinci grafide sol femur başında nekroz ve doku kaybı görülmektedir. NMR görüntüsünde ise femur başının nekrozu görülmektedir.
Klinik bulgular: Ağrı, topallama, eklem hareket kısıtlılığı gibi nonspesifik semptomlarla karakterizedir. Erken dönemde asemptomatiktir.
Risk faktörleri: Orak hücreli anemi, vurgun hastalığı, gaucher hastalığı, gut hastalığı, post-travmatik beslenme bozukluğu, steroid kullanımı, alkol bağımlılığı suçlanmıştır.
% 50 sıklıkta her iki kalça ekleminde tutulum olur.

Şekil 2: Radius ve ulna alt uçta ekleme uzanan kırık ve deformite görülmektedir. Eklem içi kırıklarda, kaynama sonrası kartilajda post-travmatik avasküler nekroz sıktır.
Tanısı nispeten kolay olmakla birlikte, tedavi süreci zorluklarla doludur.
Sınıflandırmalar ve radyolojik görüntü üzerine değişik yorumlar ve sınıflandırmalar tedaviye pek bir katkısı olmayan, eğitsel yaklaşımlar gibi görünmektedir.

Şekil 3: Birinci grafide her iki ayak navikuler kemikleri, kıyaslamlı olarak gösterilmektedir. Sol ayak navikuler kemiğinin nekrozu ve sklerozu dikkat çekmektedir. İkinci grafide el navikuler kemiğinde avaskuler nekroz görülmektedir.
Ancak hastalığı patofizyolojisi, gelişimi 1924 de Patolog Gustuv Rickers'ın tanımladığı daha sonra Otto Bergsmann'ın klasifiye ettiği nöralterapi yaklaşımına en çok uyan rahatsızlıkların başında gelmektedir. Enformasyon bozulması (asemptomatik inisiyal aşama), regülasyon bozulması, fonksiyon bozulması, anatominin bozulması) bu 4 aşama nöralterapi yaklaşımını ve patolojik süreçleri çok iyi anlatmaktadır. Tanı koymak ve tedaviyi planlamakta asıl üzerinde durulması gereken noktalar aşağıdaki gibi sıralanmalı ve tedavi ona göre planlanmalıdır.
  • VSS (vejetatif sinir sistemi) üzerinde irritasyon yaratan blokajın bulunması ve elimine edilmesi.
  • Perfüzyonu bozan sebebin tespit edilmesi.
  • Yıkım ürünlerinin ortamdan uzaklaştırılması anatomik ve fonksiyonel olarak nerede ve neden engelleniyor? Lenfatik sistemin regülasyonu nasıl sağlanır? Sorularının sorgulanması.
  • Bozucu odak veya bozucu alan tüm bunları yapabileceğinden, adler servikal irritasyon alanları tanımlanmalı, kipler kaydırma testiyle segmental blokajlar saptanmalı. Bozucu alan bulunmalı ve regüle edilmeli.
  • VSS üzerinde irritasyon yaratan patolojik neden, miyofasiyal sistem üzerinde, hormonal sistem üzerinde ve barsaklar üzerinde sekonder blokajlara neden olmuş mudur?
Bütün bunlar araştırılmalı, cevaplanmalı ve tedavi protokolü çıkarılmalı. Tedavide öncelik, bozucu alan regülasyonundadır.
TEDAVİ
NÖRALTERAPİ:
Lokal tedavi:
1- Kalça eklemi ya da tutulan ekleme çevresel quadel uygulanır.
2- İntraartiküler ve Periartiküler Nöralterapi Uygulaması: Femur başı, humerus proksimal, talus, kalkaneus ve naviküler kemik avasküler nekrozunda asepsi antisepsi kurallarına titizlikle uyularak eklem içine ve çevresindeki tüm katmanlara 1-2 cc %1 lidokain veya %1 prokain enjekte edilir.
3- Patolojik alan alt ekstremitede ise, alt ekstremite dolaşım protokolu uygulanır.
4- Üst ekstremitede ise Beltz lenfatik drenaj uygulaması yapılır
5- Segmental tedavi: Patolojik alanın inerve edildiği segment regüle edilir.
6- Bozucu alan tedavisi: Bozucu alanlar saptanır ve regüle edilir.
7- İntraartiküler Nöralterapi Uygulaması: Perthes hastalığında, tutulan taraftaki femoral artere girilip arter içine ve çevresine toplam 2 cc %1 prokain veya +%1 lidokain uygulanır. 1,5 cc prokain arter içine verilir. Kalan 0.5 cc prokain damar çevresine verilir.
8- Hormonal aks (12 yaşından büyüklerde uygulanabilir.)
9- Barsaklarda olabilecek sorunlara bütünsel yaklaşım: Gayta analizi, kandida diyeti, probiyotik takviyesi. gangliyon çölyak uygulaması, kolonhidroterapi yaklaşımları değerlendirilir.
OZON TEDAVİSİ:
1- Eklem içine ve çevresine ozon uygulanır. Eklem büyüklüğüne göre 5-20 cc ozon,10-20µgr/ml dozunda uygulanır. Enjeksiyon ile ozon uygulamada bir seansta 100 cc den fazla ozon uygulanması önerilmez.
2- Torbalama tekniğiyle lokal ozon uygulaması: İlgili ekstremitenin cilt yoluyla ozonlanmasıdır. Non-invazif etkili bir yöntemdir. Ekstremite ozonlu su ile nemlendirilir. 50µgr/cc dozunda ozonla doldurulan ozona dirençli bir malzemeden yapılmış şeffaf torbaya yerleştirilir ve böylece ozon nemli cilt tarafından emilir.
3- Çocuklarda rektal ozon uygulaması: 10-30µgr/cc dozunda, erişkinde 300 cc, çocukta 100 cc ozon rektal olarak uygulanır. Bu tedavi haftada 1-2 defa toplam 10 seans önerilmektedir.
4- Majorotohemoterapi uygulaması:100 venöz kana, 10-20 µgr/cc dozunda, 100 cc ozon karıştırılarak, haftada 1 veya 2 defa toplam 10 seans uygulama yapılır.

KAYNAKLAR:
1-Nazlıkul H, Nöralterapi, Nöralterapi tetnikleri ve bozucu alan tedavisi, sayfa 65, Nobel tıb kitabevleri, 2010, İstanbul
2-Ege R, Femur başı avasküler nekrozu, Kalça cerrahisi ve sorunları, sayfa 752-768, THK basımevi, 1994,Ankara
3-Tachdjian M.O., Pediatrıc Orthopedics, Legg –calve-Perthes Disease, sayfa 934, W.B. Saunders Company 1990,
4- R. Viebahn-Haensler. "Ozonun Tıpta Kullanımı,Akademi Ofset, İstanbul, 2005

Denizli Ortopedi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!