Çocuğu olmayan her 10 erkekten birinin meni tahlili sonucu azoospermi gelmektedir. Azoospermi demek, menide hiç sperm hücresi çıkmaması anlamına gelir. Menide hiç hücre çıkmıyorsa bunun 2 anlamı olabilir. Ya meni taşıma kanalları tıkalıdır ya da testisler yeteri kadar çalışmıyordur.

Tıkanıklığın tedavisi ameliyat olup, sonuçta doğal yolla gebelik şansı kazanılabilir. Meni kanallarındaki tıkanıklıklar, kanalların hemen testislerden çıktıkları bölümde olabileceği gibi, daha ileri seviyelerde de bulunabilir. Eğer testislere yakın bir konumda tıkanıklık varsa, bunların kesin tanısı ancak ameliyat ile konulabilir. Bu tür bir kanal tıkanıklığı saptanmışsa, tedavide mikroskop altında tıkanıklık giderilir. Tıkanıklığın yerine göre 2 çeşit ameliyat yapılır: vazovazostomi ve vazoepididmostomi.Ameliyatlarda daima mikroskop kullanılır (mikrocerrahi tekniği).

Vazovazostomi daha çok önceden geçirilmiş doğum kontrolü nedeniyle yapılmış kanalların bağlandığı erkeklerde, kanalların yeniden açılması istemiyle yapılır. Bunun dışında fıtık ameliyatı gibi ameliyatlar sırasında yanlışlıkla kanalların bağlandığı durumların tedavisinde de uygulanır. Nadiren, düşme, çarpma gibi nedenler de bu kanallarda tıkanıklık yapmış olabilir ve tedavide vazovazostomi gerekir. Burada, tıkalı parça çıkarılarak, açıkta kalan iki uç birbirine, çok ince dikiş malzemeleri kullanılarak birleştirilir.

Vazoepididimostomi ise epididim seviyesinde bir tıkanıklık varsa gerekir. Epididim, sperm hücrelerini taşıyan kanalların hemen testisten çıktıktan sonra oluşturdukları bir bezdir. Testisin dış-arka yüzüne yapışık halde bulunur. Epididimlerde tıkanıklık kanalların bağlanmasından kaynaklanabileceği gibi, meni kanallarının doğuştan yokluğu ya da az gelişmesi, geçirilmiş iltihaplanmalar, travma ya da bilinmeyen nedenlerle de olabilir. İnfertilite nedeniyle incelenen erkeklerin yaklaşık %3-6'sında epididim seviyesinde bir tıkanıklık bulunmaktadır. Tanı sıklıkla anamnezde enfeksiyon hikayesinden ya da fizik muayene sırasında epididim üzerinde nodüler sertliklerin ele gelmesiyle konulur. Yine de kesin tanı koymak için çoğu kez ameliyat gerekir.

Epididimovazostomi ve vazovazostominin ilk tercih olmasının nedeni başarısının yüksekliğine dayanır. Ama başarı oranını etkileyen önemli bir faktörün mikrocerrahinin yapıldığı merkeze ya da cerrahın tecrübesine bağlı olduğu da unutulmamalıdır. Tedavi edilen olgu sayısı arttıkça, elde edilecek başarının da arttığı birçok çalışmada ortaya konmuştur.

Eğer meni kanallarında yeterli açılma sağlanamamış veya anatomik durum nedeniyle mikrocerrahi uygulanamıyor ise epididimlerden ameliyat mikroskobu altında sperm aspirasyonu (MESA) ya da testisten sperm ekstraksiyonu (TESE) yapılarak elde edilen spermler ICSI'de kullanılabilir.

Hangi yöntem ile olursa olsun, obstrüktif azoospermi olgularında elde edilen spermin tüp bebekte (ICSI) kullanılmasıyla %24-81 arasında gebelik başarılabilir.

Azoospermik erkeklerde testisler çalışmıyorsa tedavi değişir. Bu durumda öncelikle hormonal bir bozukluğun bulunup bulunmadığı araştırılır. Çünkü hormonal bir dengesizlik varsa, bunların da ilaç ile tedavi edilmeleri neticesi menide tekrar hücre çıkma ve hatta kendiliğinden çocuk sahibi olma şansları yükselir. Tıkanıklık ve hormonal bozukluk durumları, transrektal ultrasonografi veFSH, LH, Testosteron kan testleri ile anlaşılabilir.

Bütün araştırmaların yapılmasına rağmen ilaç ya da ameliyat ile menide sperm hücresi çıkması mümkün olmuyorsa bu durumda testislerden ameliyat ile doku çıkarılıp, bu doku içerisinde sperm arandığında hastaların yaklaşık yarısında yeterli sperm hücresi bulunup, tüp bebekte kullanılarak çocuk sahibi olunabilmektedir. Bu işleme TESE denir (testislerden ameliyatla sperm elde edilmesi).

TESE işlemi ameliyathanede ve mikroskop altında yapılır (mikroTESE). Mikrocerrahi yöntemle yapılan TESE, testislerden spermatozoa elde etme oranlarını, standart TESE ile karşılaştırıldığında %16-45'den %42-63'e çıkarmıştır. TESE sırasında ameliyatın mikroskop kullanılarak yapılması hem vasküler travmayı minimalize ederek testis içerisinde kanama riskini ortadan kaldırır hem de çıkarılan doku miktarını anlamlı ölçüde azaltır. İşlem uzun süreceğinden, genel anestezi tercih edilir. Ama sedasyonu takiben iyi bir lokal anesteziyle de yapılabilir. Testisler açılır ve içlerinde meni taşıyan en olgun tüpler bulunarak çıkarılır. Çıkarılan bu tüpler daha sonra laboratuarda bazı işlemlere tabi tutularak, içlerindeki sperm hücreleri ayrıştırılır. Elde edilen hücreler ICSI ile, kadının yumurtaları içerisine enjekte edilir.

Kendi tecrübelerimize göre, azoospermi bulunan erkeklere mikroTESE yapıldığında %20 ile %100'ü arasında yeterli hücre elde edilebilmektedir. Arada bu kadar fark olmasının nedeni testislerdeki bozukluğun şiddeti ile ilgilidir. Örneğinhipospermatogenez dediğimiz durum söz konusuysa, böyle erkeklerin tamamına yakınında başarılı olunabilir. Ama SCO (Sertoli cell only sendromu) denilen bir bozukluk varsa, olguların sadece beşte birinde hücre bulunabilmektedir. İşin en zor tarafı, hangi hastada hücre bulunup, hangisinde bulunamayacağının ameliyattan önce tahmin edilmesidir. Bu konuda en fazla yol gösterici tetkik, Y-kromozomunun genetik araştırılmasıdır. Eğer bu kromozom üzerindeki genlerde bir eksiklik söz konusuysa, eksik olan genlerin lokalizasyonuna bağlı olarak mikroTESE ile sperm bulma oranları da değişir.

Hücre bulunmasını etkileyen bir diğer önemli konu ise androloji laboratuarının tekniği ve tecrübesidir. Çünkü hücre arama işlemi ameliyatta yaklaşık 1 saat sürerken (hücre bulunamaması durumunda işlem 2 saate kadar uzayabilir), laboratuarda ayrıştırma uğraşı en az 2 saat alır. Enzimatik yöntem ile bu süre daha da kısaltılabilir.

MikroTESE yapılmadan önce erkek mutlaka detaylı olarak araştırılmalı ve buna göre tedavi edilerek hazırlanmalıdır. Hipogonadotropik hipogonadizim denilen hormon eksikliği durumunda hormon replasmanı yapılması başarıyı önemli ölçüde artırır. Bu durum infertil erkeklerin yaklaşık %1'inde görülür. Olguların tamamına yakınında azoospermi söz konusudur. Gonadotropinlerle tedavisi mümkün olmakla birlikte, spermatogenezin normale dönmesi için en az 2 yıl sürdürülmesi gerekir. Ejakulatta sperm çıkmasını sağlamaya yönelik tedavinin uzun zaman gerektirmesi hastalarda gerek ekonomik gerekse psikolojik bakımdan önemli problemler yaratmaktadır. Oysa ejakulatta çıkmadan önce testislerde spermatozoanın görülmesi daha erken gerçekleşebilir. Yakın tarihli çalışmalarda, gonadotropin tedavisine rağmen azoospermik kalan erkeklerde, TESE ile %73'ünde spermatozoa elde edilmiş olup, ICSI sonrası %20 gebelik sağlandığı bildirilmiştir. Netice olarak, hormon eksikliğine bağlı azoospermik erkeklerde 3-6 ay gonadotropin replasman tedavisi yapılmasını takiben, eğer ejakulatta sperm çıkmıyorsa daha fazla beklenmeksizin TESE yöntemine geçilerek, ICSI'de kullanılmak üzere testislerde spermatozoa aranması önerilir.

Klinefelter sendromlu (46,XXY genetik bozukluğu)erkeklerde olduğu gibi,yüksek FSH ile seyreden testiküler yetmezlikli azoospermi olgularının tedavisinde ise, testosteron ile östradiol hormonları arasındaki oranı yükseltmeye yönelik bir tedavi yaklaşımı önerilir. Testosteron/östrojen oranının belirli bir eşik değerin altında kalması durumunda spermatogenez bozulabilmektedir. Böyle erkekler arasında yüksek FSH ve düşük testosterona sahip olanlar 2-3 ay süreyle bir aromataz inhibitörü kullanılarak tedavi edilirler. Aromataz inhibitörleri bu olgularda seminal parametrelerde kantitatif olarak anlamlı düzelme sağlayabilir. Sonuçta, klasik uygulama ile %40-48 olan TESE ile spermatozoa bulma başarısının %72'ye kadar yükseldiği gösterilmiştir.

Azoospermik olup, hormon tedavisinden fayda gören bir diğer hasta grubu ise primer FSH yetmezlikli olgulardır. Serum FSH değerleri alt sınırda olan böyle erkeklerde FSH tedavisi ile seminal parametreler düzelebilir ve gebelik beklenebilir

Hasarlı DNA taşıyan spermatozoa oranlarının sperm parametrelerindeki bozulma ile anlamlı bir ilişki gösterdiği, infertil erkeklerde daha yüksek oranlara çıktığı gösterilmiştir. Erkeklerde semen parametreleri ile DNA integritesi arasında negatif korelasyon bulunmaktadır. Dolayısıyla, spermatogenez bozukluğuna bağlı azoospermide testislerden elde edilen az sayıda spermin kullanıldığı ICSI olgularında DNA hasarlı spermatozoanın yumurtaya enjekte edilme riski de artacaktır. Gerçekten de, gebelik elde edilemeyen TESE sperminde DNA hasarlı spermatozoa oranları, gebelik görülenlere göre %68 daha fazla bulunmuştur. Benzer şekilde çoğu çalışma da, DNA hasar sıklığı ile ICSI sonrası fertilizasyon oranları arasında anlamlı ölçüde negatif bir ilişkinin varlığına dikkat çekmektedir. İlginç olarak, ICSI sırasında normal morfolojide sperm seçilmiş olsa bile fertilizasyon oranları düşük kalmakta ya da düşük olmaktadır. Yine de bu konuda henüz bilgilerimiz kısıtlıdır. Aksine bulgular da mevcut olup, yüksek oranda DNA hasarlı sperm içeren semen örnekleri kullanılarak yapılan ICSI olgularında eğer morfolojisi normal spermatozoa enjekte edilmişse, fertilizasyon ve gebelik oranlarının DNA hasarlı sperm oranları ile ilişkili olmadığı da bildirilmektedir.

Sperm DNA/kromatin hasarlarının tedavisinde FSH etkisine sahip hormon kullanımı çok sayıda çalışmada araştırılmıştır. İnfertil erkeklerde böyle tedavilerin sperm genetik yapısında morfolojik bozuklukları azaltıcı etkisinin bulunduğu ultrastrüktürel çalışmalarda ortaya konmuştur. Kısıtlı sayıda olmakla birlikte prospektif, kontrollü, randomize çalışmalarda, ICSI öncesi erkeğin tedavi edildiği çiftlerde gebelik oranlarında anlamlı düzelme kaydedilmiştir. Mevcut verilere dayanılarak hormonları normal sınırlar içerisinde olan ve kanal tıkanıklığı bulunmayan azoospermi olgularında, TESE ile zaten az sayıda elde edilebilecek spermatozoanın kalitesini düzeltmeye yönelik hormon tedavisi, uygulanabilirliliği olan bir seçenek olarak görülmektedir.

Normal hormon seviyesine sahip olup, testis biyopsisinde maturasyon duraklaması bulunmayan, hipospermatogenez olgularında hormonal stimülasyon tedavisinin, sperm sayısında anlamlı artış yaptığı değişik çalışmalarda bildirilmektedir. Kendi tecrübelerimiz de, FSH'sı normal azoospermi olgularında, eğer patoloji hipospermatogenez ya da fokal spermatogenetik odakların varlığı ise, FSH stimülasyonun, mikroTESE ile olgun spermatozoa elde etme oranlarını anlamlı derecede artırabileceğini göstermiştir.

Diğer yandan, endometazin tedavisinin değişik mekanizmalarla lökositlerin zararlı etkilerini önlediğini ve bazı olgularda hücre çıkışını arttırdığını görmekteyiz. Pentoksifilin ise testislerin kanlanmasını arttırmakta ve sperm gelişimini uyarmaktadır. Antioksidan ilaçların da, kalitesi bozuk spermler ile yapılacak tüp bebek uygulamalarında başarıyı anlamlı derecede yükselttiği, birçok çalışmada ortaya konmuştur. Ayrıca, meni tahlilinde lökosit çıkan erkeklerde uygun antibiyotik kullanılması da son derece önem taşır. Bizim önerimiz yukarıdaki koşulların gerektirdiği erkeklerde mutlaka bir hazırlık tedavisinin yapılması ve arkasından mikroTESE'ye geçilmesi yönündedir.

TESE sırasındatestislerden biyopsi de alınır. TESE'de hücre bulunmamış ama biyopside spermatid denilen hücrelerin görülmesi, ikinci TESE'nin yapılması için bir bulgudur. Böyle hastalar hazırlanarak, en erken 6 ay sonra ikinci kez TESE'ye alınabilirler. Biyopside spermitid değil de daha erken evre hücrelerin görülmesi durumunda, ikinci TESE'de hücre bulma şansı azalır. Yine de, daha önce başarısız olunmasına rağmen tekrarlayan TESE ameliyatları ile sperm elde edilebileceği unutulmamalıdır.

Spermatogoniumlar testislerdeki kök hücreler olup, olgun sperm hücresi yapma potansiyeline sahiptirler. Deneylerde araştırıcılar, farelerin testisinden sperm kök hücresi olan spermatogoniumları kullanarak, olgun spermatozoa elde etmeyi başardılar. Testislerden alınan doku örneklerinin bir takım işleme tabi tutulduktan sonra 2 ay laboratuar ortamında bekletilmesini takiben doku örnekleri incelendiğinde, içlerinde olgun sperm hücrelerinin geliştiği görülerek, bunlarla dişi farelere tüp bebek yapılmış ve sağlıklı yavrular dünyaya getirilmiştir. Ama hemen belirtmek gerekir ki, bunun için testislerde spermatogonium ya da henüz olgunlaşmamış diğer sperm hücreleri bulunmalı. Bunların bulunmadığı testislerde ya da hiç testisin gelişmediği olgularda daha farklı teknikler üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Diğer yandan, deneyler hayvanlar üzerinde başarılı sonuç verdi ama henüz insanda bir uygulama yapılmadı. Yani insandaki sonuçlarını bilmiyoruz. Bir kaç yıl içinde, belki daha kısa sürede, insanda da nasıl sonuç vereceğini görebileceğiz.

Neticede, azoospermi saptanan erkeklerde mikroTESE ile tedavi şansı vardır. Ama TESE ile hücre bulunup bulunmayacağının önceden kesin olarak bilinmesi mümkün değil. Dolayısıyla böyle erkeklerde bir şekilde TESE ameliyatı kaçınılmaz görülmektedir. TESE ile hücre bulma şansı az olan erkeklerde cryoTESE denilen bir yöntem uygulanır. Burada TESE yapılır ve eğer hücre bulunursa, bulunan hücreler dondurularak saklanılır. Daha sonra eşi hazırlanır ve dondurulmuş spermler kullanılarak tüp bebek yapılır. Bu yöntemin faydası, TESE günü kadının hazırlığı yapılmayacağı için, eğer hücre bulunamaz ise kadın bakımından bir problem olmamasıdır. Hücre bulunursa, zaten dondurulup saklanacağı için, bir kayıp da yapılmamış olunur. Ancak burada önemli bir karar gerekir: cryoTESE yapılıp, sadece birkaç hücre bulunursa, bu hücreler dondurulup sonradan çözündüklerinde ölebilirler ya da bozulabilirler. Böyle durumda yeniden TESE yapmak gerekebilir ve bazen bir daha hiç hücre bulunamayabilinir de!. İlk TESE'deki hücreler de ölmüş oldukları için, çocuk sahibi olma şansı kaybolabilir. İşte bu bakımdan TESE yapılırken kadının da tüp bebek için hazırlanması ve aynı gün hem erkeğe hem de kadına işlem yapılması bir diğer alternatiftir. Ancak, eğer erkekte hücre bulunamazsa her şey boşuna gider ve tüp bebek iptal olur. TESE öncesinde bu hususlar çiftler ile konuşulup, tartışılmalıdır.

Özet olarak, meni tahlilinde hiç sperm çıkmayan azoospermik erkeğin önce muayenesi ve arkasından görüntüleme yöntemleri ve hormon tahlilleri yapılır. Durumuna uygun tedavisi verilir ve meni tahlili tekrarlanarak sperm çıkışının başlayıp başlamadığı kontrol edilir. Eğer buna rağmen sperm çıkmıyorsa mikroTESE'ye karar verilir. TESE öncesi genetik araştırma önerilir. Unutmayın, mikroTESE ile azoospermik erkeklerin yaklaşık yarısı çocuk sahibi olabilmektedir. Ama yine unutulmamalıdır ki, diğer yarısı için durum yüz güldürücü değildir. TESE ile de çocuk sahibi olunamıyorsa, günümüz teknolojisi ile rutine girmiş bir tedavi seçeneği henüz yok.Kök hücre, kopyalama, invitro maturasyon gibi çalışmalar ilerisi için umut vermelerine rağmen henüz araştırma döneminde olup, güvenilirlilikleri ispatlanmış değildir.


Ankara Ürolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!