Halk arasında reflü veya mide reflüsü olarak da bilinen Gastro Özofageal Reflü hastalığı, mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçmasıdır. Yemek yediğimizde yiyecekleri mideye ileten yemek borusuna özofagus denir. Yemek borusunun alt ucunda, özofagusun mideyle birleştiği yerde özofagusu çepeçevre saran kas tabakasından oluşan ve mide içeriğinin yemek borusuna geçişini engelleyen bir kapakçık sistemi vardır. Buna alt özofagus sfinkteri denir (LES: Lower Esophageal Sphincter).

Normalde yutma gerçekleştikten sonra asidik mide içeriğinin özofagusa kaçmasını engellemek için LES kapanır. Reflü hastalarında en sık görülen sorun bu mekanizmanın gevşekliğidir. Bu durum sıklıkla mide fıtığıyla birlikte görülür. Midenin boşalmasında problem olması ya da bozulmuş yemek borusu hareketi bu hastalığı tetikleyen diğer nedenlerdir. Asitli mide içeriğinin yemek borusuna gelmesi ve uzun süre temas etmesiyle yemek borusunun asitten kendini koruma özelliği kaybolur ve ülserler oluşur. Her 5 yetişkinden birinde reflü görülmektedir.

Yemek borusunun alt ucunda, mide içeriğinin yemek borusuna çıkmasını engelleyen iki mekanizma vardır. Kelepçe mekanizması, mide içeriğinin yemek borusuna çıkmasını yemek borusu alt ucunu çevreleyen kasların bir kelepçe gibi sıkılmasıyla engeller. Kapak mekanizması ise, mide içeriğinin yemek borusuna çıkmasını HIS açısındaki mukoza yapısının bir kapak gibi kapanmasıyla engeller.

Reflü Belirtileri Nelerdir?

Reflü öncelikle insanın yaşam kalitesini bozan bir hastalıktır. Reflü bulguları asidin tahrip ettiği mide, yemek borusu, ağız, nefes borusu ve akciğer gibi farklı organlardan kaynaklanır. Yakınmaların çok çeşitli olması tanıyı güçleştirir. Göğüste yanma ve ağıza acı su gelmesi tanı koydurucudur. Ancak bu tipik yakınmalar hastaların ancak yarısında görülür. Diğer yarısında ise midede yanma ekşime, dolgunluk hissi, geğirme, bulantı-kusma, ses kısıklığı, sabahları seste çatallanma, ağız kokusu, inatçı öksürük, boğazda takılma ya da kitle hissi veya sıklıkla boğazı temizleme ihtiyacı, göğüste takılma ve sıkışma hissiyle birlikte kalbe baskı hissi ve çarpıntı, astım, kronik farenjit, kronik sinüzit, ağız kokusu, dişlerde mine kaybına bağlı hassasiyet ve diş çürüğü gibi atipik bulgular vardır. "Heart burn" adı verilen en tipik reflü bulgusu, göğüs kafesi arkasında hissedilen şiddetli ağrıdır. Bu yanma, kesilme hissi kaburgalarla boyun arasında hissedilir. Ülkemizde yetişkinlerin çoğu bu durumu ayda en az bir kere yaşamaktadır.

Yemek borusunun mide sıvısına maruz kaldığı süre uzadıkça kalıcı doku hasarları ortaya çıkar. Yıllar süren ve tedavisiz kalan reflü sonucu yemek borusunda kanama, darlık, yemek borusu ve gırtlak kanseri gelişebilir. Reflü uyku kalitesinde bozukluk, horlama ve uyku apnesi gibi yan hasarlar da yapabilir. Son yıllarda uyku apnesi sonucu uykuda ani ölümler bildirilmektedir. Uzun süren ve tedavi edilmeyen vakalarda ölümle sonuçlanabilecek ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Reflüye Neden Olan Faktörler Nelerdir?

1-Genetik faktörler: Doğumsal olarak zayıf kapakçık yapısı

2-Mide fıtığı: Midenin bir kısmının göğüs ve karın boşluğunu ayıran kas tabakasındaki küçük bir delik aracılığı ile karın boşluğundan göğüs boşluğuna yer değiştirmesidir. Uzun süreli reflü sonucu yemek borusunun kısalmasıyla mideyi yukarı çekmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Mide fıtığı bir kere ortaya çıktıktan sonra kendiliğinden veya ilaçla düzelmez.

3-Yemek borusu alt ucundaki kapağın yetersizliği ve açık kalması: uzun süreli reflü alt uçtaki kapağı bozarak hastalığın daha da ilerlemesine yol açar. Artık mide ile yemek borusu arasında bir engel kalmadığından serbest kaçış ortaya çıkar.

4-Yemek borusu kasılma bozuklukları: Yemek borusu düz bir tüp değil, kendi kas yapısı olan ve lokmaları kasılarak mideye ileten bir organdır. Uzun süreli reflü yemek borusu kasılmalarını bozar. Buna bağlı yutma güçlüğü oluşabilir. Ayrıca geriye kaçan asidin veya gıdaların yemek borusu tarafından temizlenmesi engellenir.

5-Dış faktörler: Alkol, sigara, ilaçlar, yağlı ve baharatlı yiyecekler, kolalı içecekler, aşırı sıcak yiyecek ve içecekler, dar elbiseler, aşırı yoğun içecek ve gıdalar, yaşlılık, zor egzersizler ve vücut pozisyonundaki değişiklikler.

6-Mide boşalımının gecikmesi: Gıdaların ve asidin midede uzun süre kalmasına ve kolay boşalamayan mideden yukarıya kaçmasına neden olabilir.

7-Reflüyü kolaylaştıran bazı hastalıklar (örneğin romatizmal hastalıklar)

Reflü Tanısı Nasıl Konur?

Semptomlar ve Tedaviye Cevap (Tedavi Denemesi)

Bir hastada karakteristik belirti olarak göğüste yanma şikayeti reflüden şüphelenmek için yeterlidir. Bu yanma göğsün orta kısmında görülür ve yemeklerden sonra, özellikle yatıldığında artar. Hastada reflü olduğunu kanıtlamak için midenin asid üretimini azaltacak ilaçlar verilir. Eğer hastanın göğüs yanması büyük ölçüde azalırsa reflü tanısı netleşmiş olur. Bu yaklaşımda herhangi bir tanı yöntemi kullanılmadığından problemler olabilir. Çünkü diğer bazı hastalıklar da bu ilaç tedavisiyle iyileşebilmektedir. Buna örnek olarak mide ve onikiparmak barsağı ülserleri verilebilir. Herhangi başka bir tedavi bile verilse ilaçların hastalar üzerinde % 20 plasebo etkisi vardır. Yani hastalara etkisiz ilaç bile verilse %20’sinde hastalar kendini daha iyi hissetmektedir. Hastalarda reflü olmasa bile şikayetlerinde düzelme olabilmektedir.

Endoskopi

Ucunda ışık kaynağı ve kamera olan ince bir endoskop yardımı ile yemek borusu ve midenin incelenmesi reflü tanısında sık kullanılan bir yöntemdir. Endoskopide yemek borusu alt ucunda ülserler görülmesi reflü tanısını kesinleştirir. Bunun dışında ülser ve olası diğer yemek borusu, mide ve barsak hastalıklarının ayırıcı tanısı da yapılabilir. Reflü belirti olan hastaların bazılarında yemek borusu normal görüldüğünden endoskopi reflü tanısında yardımcı olmayabilir. Bu özellikle ilaç tedavisi alan hastalar için geçerlidir. Endoskopi ile reflüye bağlı gelişen komplikasyonlar da görülebilir (ülser, darlık, Barrett özofagus). Ayrıca endoskopi ile şüpheli görülen yerlerden inceleme için parça alınabilir.

Biyopsiler

Yemek borusundan endoskopi ile alınan biyopsiler reflü tanısında çok yardımcı olmazlar, fakat yemek borusunun diğer hastalıkları ve reflü sonucu özofagustaki inflamasyonun şiddetini belirlemede yardımcı olabilirler. Kanser öncülü olan Barrett özofagus tanısı da patolojik incelemeyle konabilir.

Özofageal manometri

Bazı durumlarda manometrik incelemeye gerek duyulabilir. Bu durumlar disfaji (=yutma güçlüğü), odinofaji (=ağrılı yutma), kalp dışı göğüs ağrıları, uzun zamandır göğüs kemiği arkasında yanma olması ve uzun süren ilaç tedavisine alternatif olarak cerrahi girişim planlanmasıdır.

Eğer 24 saatlik pH-metri yapılması planlanıyorsa, öncesinde manometri yapılarak pH metri kateterinin nereye yerleştirileceğinin saptanması gereklidir. Ayrıca manometrik inceleme sonucunda özofagusun motilite kapasitesi de anlaşılarak, hangi cerrahi yöntemin uygulanacağına karar verilmesini sağlar. Örneğin yemek borusu gövde motilitesi bozuk olan bir hastaya uygulanacak olan tam Nissen fundoplikasyonu sonucunda, özofagustan gıdaların mideye geçmesi zorlaşacak ve operasyon sonrası dönemde kişide yutma güçlüğü ortaya çıkabilecektir. Bu örnek olguda kısmı fundoplikasyon uygulaması daha doğru bir seçim olacaktır.

pHmetri (Ambulatuar 24 saat pH monitörizasyonu):

Ambulatuar 24 saat pH monitörizasyonu, yemek borusuna geri gelen asidik mide içeriğinin miktar ve ciddiyetini kaydeden bir yöntemdir. Önce bir kateter yemek borusuna, manometri ile yeri saptanmış olan alt özofagus sfinkterinin 5 cm üzerine yerleştirilir. Kateterin dışarıdaki ucu Digitrapper ismindeki küçük bir kayıt cihazına bağlanır. Bu cihaz bir mikroişlemci ile yemek borusundaki pH veya asit düzeyini 24 saat boyunca kaydeder. Sonuçlar doktor tarafından değerlendirilerek reflü ataklarının fiziksel aktivite, yemek, göğüs ağrısı, heartburn ile ilişkisi araştırılır. Reflü tanısı için en etkili yöntem 24 saat pH monitörizasyonudur ve reflünün değerlendirilmesi için altın standart olarak kabul edilmiştir.

Kontrastlı film

Endoskopiden önce reflü tanısında tek kullanılan yöntemdi. Bu yöntemde hasta ağızdan baryum denilen radyokontrast bir madde yutmakta ve bu madde yemek borusundan geçerken filmler çekilmektedir. Duyarlı bir test değildir, reflüde hastada ülser ve darlık gibi ciddi bir komplikasyon varsa ancak bunlar tespit edilebilir. Ayrıca mide fıtığının gösterilmesinde de faydalıdır. Artık reflü tespitinde sık kullanılan bir yöntem değildir.

Kulak Burun Boğaz Muayenesi

Reflü boğazı ve soluk borusunu etkilediğinde hastada öksürük, ses kısıklığı ve boğaz ağrısı görülebilir. Hastalar genelde bu durumda kulak burun boğaz uzmanına başvururlar. Genelde hastalarda boğaz ve soluk borusunda inflamasyon tespit edilir. KBB uzmanı genelde bu durumda reflüyü ekarte etmek için asid salgısını azaltıcı ilaçlar verir. Ancak reflüden şüphelenilmesi durumunda hastalar gereken tetkiklere yönlendirilmektedir.

Reflünün Tedavisi Nasıldır?

Reflü tedavisinde üç basamaklı tedavi protokolü izlenir.

1) Yaşam tarzı ve yeme alışkanlıklarında değişiklik: Diyet, sigara ve alkol alımının azaltılması ve uykunun düzenlenmesi ile şikayetlerde azalma sağlanabilir. Yatarken yatak başının 10-15 cm yükseltilmesi gerekir. Burada çift yastıkta yatmak değil, yatak başının yükseltilmesi amaçlanmaktadır. Dar giysilerden ve sıkı kemerden kaçınılmalıdır. Yemeklerden hemen sonra yatmaktan ve eğilmekten kaçınmak, aspirin ve ağrıs kesiciler gibi mideye dokunan ilaçları zorunluluk yoksa kullanmamak, yoğun stresden kaçınmak, sık ve az miktarda öğünlerle beslenmek, domates ve domates sosu içeren yiyecekler, acılı yiyecekler, ananas, sirke ve turunçgilleri ölçülü tüketmek, çikolata, kuruyemişler, mentol ve alkollü içeceklerden uzak durmak, yağı azaltılmış veya yağsız süt ve süt ürünlerini tercih etmek de faydalı önlemlerdir. Pek çok meyve ve sebze, reflüsü olan hastalar tarafından rahatça tüketilebilir. Düşük yağ oranları, mideyi hemen terk etmeleri ve düşük asit oranları ile hastayı rahatlatır.

2) İlaç tedavisi: Şikayetler yaşam tarzında değişikliğe rağmen düzelmediyse ilaç tedavisi kaçınılmazdır. Mide asidini nötralize eden antiasit ilaçlar ve asid üretimini engelleyici ilaçlar kullanılır. Bu ilaç tedavisi etkili bir şekilde şikayetlerin sona ermesini sağlayabilir. İlaç tedavisi özofagusta oluşan hasarın iyileşmesini de sağlar.

3) Endoskopik ya da Cerrahi Tedavi: Reflü hastalarının büyük çoğunluğu yaşam tarzı ve diyet düzenlemesi veya ilaç desteği ile ameliyat olmaksızın yaşamını sürdürebilir. İlk iki basamaktaki tedavi şemasına rağmen şikayetlerin azalmaması veya sürekli ilaç kullanma ihtiyacı duyması, yaşam kalitesinin bozulması ve yaşamsal aktivitelerin engellenmesi durumunda endoskopik veya cerrahi tedavi uygulanır. Reflünün tedavisinde cerrahi kesin ve çok etkili bir yöntemdir.

Asit ile yıllar boyunca sürekli yıkanan yemek borusunda yalnızca özofajit olmayabilir. Yemek borusunun içini döşeyen hücreler kronik tahrişten kendilerini korumak için zamanla mide hücresine benzemeye başlarlar. Bu dönüşüme veya böyle bir dönüşüm gösteren yemek borusuna Barret özofagus denir. Bu hücresel dönüşüm uzun dönemde kanser riski doğurur. Bu nedenle özofajiti olan hastaların takip ve tadavileri, diğer gruptan farklıdır. Yemek borusunda özofajit ve Barret gelişmiş olan hastalarda riskin büyüklüğü nedeni ile cerrahi tedavi daha uygundur. Küçük bir grup hastada reflünün nedeni midenin asit içeriği değil, onikiparmak bağırsağı bölgesinden gelen safralı sıvı olabilir. Bu hastalarda da tıbbi tedavi ile uygun sonuç alınamaz ve cerrahi tedavi uygulamak gerekebilir.

Reflüde Cerrahi Tedavi:

Reflünün cerrahi tedavisinde en çok tercih edilen Nissen fundoplikasyonu ilk kez 1956 yılında Rudolph Nissen isimli cerrah tarafından gerçekleştirilmiştir. 1991 yılında Belçikalı cerrah Dallemagne'nın laparoskopik yöntemle yaptığı "Nissen fundoplikasyonu" 50 yıldan uzun süredir reflünün cerrahi tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Günümüzde sadece Amerika Birleşik Devletlerinde yılda 5000'in üzerinde laparoskopik anti-reflü ameliyatı yapılmaktadır. Gerek laparoskopik (kapalı teknik), gerek açık teknikle yapılan ameliyatlarda reflüye yönelik yapılan işlem birbirinin aynısıdır. Ancak ameliyat sonrası dönemde hastanın yaşam konforu açısından iki yöntem arasında büyük farklılıklar mevcuttur. Laparoskopik cerrahide hastanın ameliyata bağlı ağrısı açık tekniğe göre daha azdır. Hastaların normal yaşamlarına dönmeleri ve günlük aktivitelerini eskisi gibi sürdürmeleri için gerekli zaman da laparoskopik cerrahide çok daha kısadır. Ayrıca ameliyat sonrası görülen yara yeri fıtığı ve enfeksiyonu laparoskopik cerrahide yok denecek kadar azdır.

Laparoskopik reflü ameliyatı genel anestezi altında laparoskopik yöntemle karın duvarına açılan 4 veya 5 minik delikten uygulanır. Tüm laparoskopik ameliyatlarda olduğu gibi önce karın içi karbondioksid gazı ile şişirilir. Yemek borusu ile midenin birleştiği yer bulunur. Eğer hastada mide fıtığı varsa bu bileşke yeri karın içinden yukarı kaymış, göğüs boşluğu içine geçmiştir. Mide tekrar aşağı çekilip, kapakçığın olduğu bölge olması gereken normal yerine tespit edilir. Midenin yeniden yukarı kaçmasını önlemek için diyaframdaki açıklık dikişle veya özel fıtık yamaları ile onarılır. Midenin gevşek olan ve serbetleştirilen üst kısmı yemek borusunun arkasından çevrilerek manşon şeklinde dikilir, böylece buradaki kapakçığın sıkılığı arttırılır.

Ameliyatı takiben hastalar ertesi günü taburcu edilir. İlk günlerde sulu gıda ile beslenen hastanın yaklaşık bir hafta içinde normal beslenmeye dönmesi mümkündür. Ameliyat reflü hastalığında kesin çözümdür ve doğru tanı, doğru seçilmiş hastalarda uzun dönem başarı oranları % 95 civarındadır. Ayrıca ilaçların reflüyü önlemediği, sadece reflü olan sıvının içindeki asidi nötralize ettiği unutmamalıdır. Dolayısıyla ilaçlar geçici, cerrahi ise kesin tedavi gibi düşünülebilir.

AMELİYAT SONRASI İLAÇ GEREKSİNİMİ

Laparoskopik Nissen ameliyatı hastaların % 90'ına yakın bölümünde başarılı sonuçlar sunar. Özellikle reflü belirtilerinin ortadan kalkması ve yemek borusu hasarının önlenmesinde çok etkilidir. Ancak, ameliyat her zaman anti reflü ilaçlara gereksinimi tamamen ortadan kaldırmayabilir. Bu ilaçları kullanma ihtiyacı hisseden hastalarda bile kullanım sıklığı ve dozu ameliyat öncesine göre anlamlı derecede azalmaktadır.

Hastalarımızın yaklaşık % 93'ü ameliyattan sonra PPI grubu ilaçlara ihtiyaç duymazlar. Ameliyat sonrası erken dönemde antireflü ilaçlara ihtiyaç kalmamaktadır. Pek çok hastada hafif düzeyli ağrı kesicilerin 1 hafta kullanımı yeterlidir. Bu ilaçlar ağrınızı gidermiyorsa veya ateş, kusma, kanama gibi normal olmayan belirtileriniz varsa acilen bizimle bağlantı kurunuz. Doktor muayenesi gerektiren anormal durumlar şunlardır:

-Kesi yerinden akıntı, özellikle kötü kokulu ise..

-Geçmeyen veya ilerleyen yutma güçlüğü, yetersiz sıvı alımına yol açacak kadar ciddi ise..

-Devam eden öksürük

-Nefes darlığı

-Üşüme-titreme

-Direngen ateş

-Kanama

-Ciddi karın ağrısı veya şişlik

-Direngen bulantı-kusma

Endoskopik Reflü Tedavisi

Endoskopik reflü tedavisi en yeni tedavi yöntemidir. Endoskopik tedavi, ağızdan girilerek uygulanan ameliyatsız bir tedavi yontemidir. Özellikle cerrahi tedaviye sıcak bakmayan reflü hastalarında uygulanan endoskopik tedavi yonteminin bazı sınırlamaları vardır;

* 18 yaşından küçük hastalara

* Gebe hastalara

* 2 cm'den büyük mide fıtığı olan hastalara

* Yemek borusu ileri derecede tahriş olan (Grade 3-4) ya da enflamasyona bağlı kısa özofagusu olan hastalara

* Yemek borusunda hücresel değişime varan tahriş bulunan hastalara

* Akalazyası olan hastalara endoskopik reflü tedavisi önerilmez.

TIF (Transoral Incisionless Fundoplication) reflünün temel sebebi olan gastroözofageal bileşkedeki anatomik defekti düzelten cerrahi bir prosedürdür. EsophyX TIF GERD tedavisinde cerrahi ve ilaçla tedavi yaklaşımlarına bir alternatiftir. Cerrahi ile kıyaslandığında çok daha minimal invaziv olması ve anatomik onarım sağlaması sayesinde GERD’li hastaların tedavisinde anlamlı şekilde hızla yayılmaktadır. Transoral Incisionless Fundoplication (TIF) Gastroözofageal bariyeri ve GEV’i sağlıklı bireylerdeki anatomisine döndürmekte mekanik bir teknik sunmaktadır. Endoskop eşliğinde ağız yolu ile mideye girilen EsophyX cihazı sayesinde reflüye karşı bariyer oluşturmak üzere gastroözofageal bileşkenin restorasyonu sağlanır. Sonuç, GERD hastalığının etkili ve kalıcı olarak ortadan kaldırılmasıdır. GEV’i restore etmesine ek olarak EsophyX TIF prosedürü:

His açısını yeniden oluşturur.

Seroza-seroza birleşimini sağlar.

İntraabdominal özofagusu uzatır.

Hiatal herniyi azaltır.

Antireflü cerrahinin prensiplerini simüle ederken, EsophyX TIF prosedürü vücuda yapılan girişimi azaltır, hızlı iyileşme sağlar , açık ya da kapalı cerrahiden çok daha kabul edilebilirdir. Cihaz çok sayıda doku yaklaştırıcı yüklenebilecek şekilde geliştirilmiştir ve böylece sağlam bir anti reflü valv oluşturulmasını sağlayabilir ve her hastaya ve anatomiye göre özelleştirilebilir. Preklinik çalışmalarda doku örnekleri EsophyX TIF prosedürünün seroza-seroza füzyonunu sağlayan bir valv oluşturduğunu kanıtlamıştır.

Ek olarak, frenoözofageal ligamentin de valvlerin içine alındığı ve valvi güçlendirip stabilize ederken, diafragmaya da tutturduğu gösterilmiştir. Çok merkezli çalışmalara göre, EsophyX TIF prosedürü ameliyattan sonra görülen disfaji ve gaz-şişkinlik sendromu gibi yan etkileri azaltmakta, ağrıyı en aza indirgemekte ve hastane yatışını kısaltmaktadır. EsophyX TIF gastroözofageal bileşkenin ve antireflü bariyerin doğal anatomisini restore etmede son derece fizyolojik bir yaklaşımdır.


İstanbul Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!