Hemodiyaliz hastalarında a-v fistuller
Hemodiyaliz hastalarında a-v fistuller

A-V Fistül, hemodiyaliz giriş yolları içinde en çok tercih edilen yöntemdir.Kalıcı vasküler giriş yolu planlanırken hastadan anamnez, fizik muayene ve ileri tetkiklerle değerlendirme gerekir.
A-V fistül operasyonu lokal anestezi altında uygulanır.Operasyon ile arter ile yüzeyel ven arasında bir pencere oluşturulur.Değişik lokalizasyonlarda fistüller oluşturulabilir.
Bunlar;
-snuff-box,
-radio-sefalik,
-proksimal radio-sefalik,
-brakio-sefalik,
-brakio-basilik(basilik ven transpozisyonu)
-ulnar-basilik tir.
A-V fistül olgunlaşmasını hızlandırmak için fistüllü kolda lastik topla egzersiz önerilmektedir.Bu esnada hafifçe kola uygulanan turnike olgunlaşmayı daha da artırır.Fistülde hematom ve infiltrasyon oluştuğunda kanama rezorbe oluncaya kadar fistül dinlendirilmelidir.
A-V Fistül en iyi ve konforlu hemodiyalize girme yöntemi olmakla birlikte, oluşturduğu bazı problemler ve sakıncalı durumlar mevcuttur.

Erken ve geç tromboz:

Kolda çap artışı ve ödem:

Elde iskemi:

Düşük debili fistüller:

Yüksek debili fistüller:

Enfeksiyon:

Venöz stenozlar:

Anevrizma :

Rüptür:

A-V Fistülde cerrahi temel prensipler:
Teşekkürler
Hastanın öncelikle non-dominant (az kullandığı ) kolundan başlanır. Fistül oluşturulabilecek en uç bölgede oluşturulur.Kol verimli kullanılarak gitgide proksimale doğru ilerlenir.Özellikle gençlerde bir kolda en fazla sayıda fistül şansı yaratılmalıdır.Bir koldan uygun tekniklerle 4-5 fistül seçeneği yaratılabilir. Bir koldaki fistül seçenekleri bitirilmeden diğer kola geçilmemelidir.Yeterli thrill oluşmadan hiçbir operasyona son verilmemelidir.Yapılan işlemin hasta için hayati bir operasyon olduğu unutulmamalıdır.Hastaların operasyona değil çalışan ve kullanılabilir bir fistüle ihtiyacı vardır.Fistül operasyonu sonrası mümkün olduğunca operasyon günü hasta diyalize alınmamalıdır.operasyon sonrası gündeki diyalizde yarım doz heparin ile diyalize girilmesi uygundur.
Yeni fistüller her diyalizde kontrol ve steril şekilde pansuman edilmelidir.Pansuman sonrasında thrillin varlığı kontrol edilmelidirFistüllerin en korkulan ve öldürücü olabilen komplikasyonudur. Acil cerrahi müdahele gerektirir.Hastada 1 dakikada 2 litreye varan kan kaybına neden olabilir.Cildi inceltmiş anevrizmaların rüptürü veya diyaliz esnasında hastanın uygunsuz hareketi ile oluşur. Bazı fistüllerde zamanla venöz yapıda dilatasyon ve anevrizma oluşumu gözlenir.Bundan hep aynı yerden yapılan iğne girişleri ve venöz stenozlar sorumludur.Bunlar rüptür riskine sahiptir.Bu fistüllerde stenoz öncesi bölümde nabız ve dilatasyon gözlenir. Thrill ise azalmış veya kaybolmuştur.Stenoz sonrası ikinci thrill alınır.Fistül yan yollardan rekanalize olmaya çalışır.Stenoz sonrasından arter iğnesi yeterli akım sağlayamaz.Fakat nabızlı bölgeden basınçlı bir akım sağlanır.İğneler çıkarıldığında yüksek basınca bağlı fışkırır tarzda kanama gözlenir.Kanamanın durma süresi uzamıştır.Venöz stenozların en önemli sebebi değişmeyen iğne girişleridir.Venöz stenozlarda yakın zamanda tromboz gelişir.Venöz stenozlar anjioplasti veya cerrahi müdahele ile düzeltilmedir.Fistüllerde enfeksiyon nadir görülür.Fakat hasta hijyeni uygunsuz ve antisepsiye uyulmadığı durumlarda sık rastlanır.

Fistül enfeksiyonları subakut bakteriyel endokardit gibi kabul edilerek 6 hafta antibioterapi uygulanmalıdır.Septik emboliler gözlendiğinde fistül cerrahi olarak kapatılarak enfekte alan temizlenir. Akım hızı yüksek fistüllerde güçlü ve çok uzağa kadar yayılan thrill alınır.Ayrıca buna ilaveten artan venöz yüklenmeye bağlı kolda ödem ve çap artışı izlenir.Özellikle brakial arterde yapılan fistüllerde görülür.Bazen 6000cc/dak akım hızına ulaşan fistüller görülebilir.2000cc/dak üzerindeki fistüller kalp debisini artırır ve kalp yetmezliği oluşturur. Bu fistüller daraltılmalı veya gerekirse kapatılmalıdır.Fistül operasyonu ele giden kan akımında azalmaya yol açar.Kollateral dolaşım yetersiz ise iskemi oluşabilir. Bu komplikasyon diabetik, periferk arter hastası, birçok kez fistül operasyonu geçirmiş kişilerde daha sık görülür.Brakial arter ile yapılan fistüllerde brakial arterde stenoz oluşabilir.Ayrıca bu bölgede tromboz ve emboli oluşma riski daha yüksektir.İskemi bulguları soğukluk ,solukluk, siyanoz, distal nabızların yokluğu, his kaybı ,hareket kaybı ve ağrıdır.Bu bulgular saptandığında hasta en yakın damar cerrahisi merkezine gönderilmelidir.Dokuların total iskemiye dayanma süresi 6 saattir.

İdeal fistül akım hızı 600-1500 cc/dakika olmalıdır. Akım hızı 500cc/dak. altındaki fistüller yetersiz fistül olarak kabul edilmektedir.Bu fistüllerde erken revizyon önerilir.Operasyon sonrası venöz yapıda basınç arttığı için bir miktar ödem beklenir.Bu durumda kol elevasyonu önerilir.Ayrıca anastomoz distaline elastik bandaj uygulanabilir.Cerrahi sonrası erken trombozlarda öncelikle masaj ve heparin ilefistül çalıştırılmaya çalışılır.Başarı sağlanamazsa hasta tekrar operasyona alınır.Anastomoz bölgesine embolektomi uygulanarak pıhtı temizlenir.Eğer bu da başarılı olmazsa yeni bir anastomoz yapılır. Geç trombozda antikoagulan veya antiagregan ilaçlar önerilebilir.


İstanbul Kalp Damar Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!