Kraniovertebral bölge oksipital kemiğin alt kısmı ile C-1 (atlas) ve C -2 (aksis) vertebralarını oluşturduğu bölgedir. Bu bölge beldeki lumbosakral bölge gibi omugaların en hareketli olduğu bölgesidir. Bu bölgenin doğuştan ve sonradan oluşan bir çok hastalıkları ileri derece nörolojik defisitlere neden olmaktadır. Platibazi ve baziler invaginasyon anomalileri ilk defa 1815 yılında Meckel, Glad Stone tarafından tanımlanmıştır. Ancak 1939 yılında Chamberline klasik radyolojik çalışması sonrası tedavi protokolü tedricen gelişmiştir. Bazal açı klivus düzlemini ön fosaya birleştren hat olup ( Mc rae 120-140 C, Boogard 118-147 C. İki tip baziller invaginasyon vardır. Ön tipinde bazio-oksipitin kısalığı, klivusun yatağlığı birlikte platibazi ile beraberdir. Baziler invaginasyonun ikinci tipi olan paramedian baziler invaginasyonda genellikle oksipital kemiğin gelişim bozukluğu ve oksiptal kondiler hipoplazi görülür. Bu nedenle klivus arka fossaya doğru deplase olmaktadır.

1900 yılları başında bu tip anomalilerinin cerrahi tedavileri posterior yolla dekompresyonlar ve atlas ve ve aksis omurgaların arka kısımları alınıp ve aynı zamanda kemik graft ile fuzyon ameliyatları yapılmış. Ancak bu şekildeki ameliyatlarla redekte olmayan ve önden kemik basısı olduğunda önemli sayıdaki hastada ameliyat sonrası ölüm ve sakatlıklar görülmüştür. Son yıllardaki nöroradyolojideki ve nöroanestezideki yenilikler ve mikrocerrahi tekniklerin gelişmesi kafa kaidesi ve kranio-vertebral birleşke anomalilerinin cerrahi tedavisinde önemli katkılar sağlanmıştır.

Tedaviyi ilgilendiren faktörler

1: Redüktabilite

2: Kompresyonun mekaniği ve basının yönü

3: lezyonun sebebi (baziler invaginasyon, romatoid artrit, paget hastalığı)

4:Ossifikasyonun varlığı ve belirgin doğumsal anomalilerde efiziel büyüme

Tanım

Baziler invaginasyon primer gelişimsel bir bozukluk olup boyun omugalarının kafa kaidesine doğu yer değiştirmesidir. Bazen atlasın fuzyon defektleri veya blok veretebra gibi bölgenin gelişmsel anomalilerle birliktedir. Baziler invaginasyon, baziler impresyon ve platibazi gibi tıbbı terimler aynı anlamda değillerdir.

Baziler invaginasyon bir gelişimsel defekt sonrası üst servikal omurgaların kafa kaidesi içerisine doğru yer değiştirmesi söz konusudur. Bu gelişimsel kemik anomalilerinde atlasın oksipitalizasyonu ve blok vertebra anomalilerle birlikte görülmektedir. Kraniovertebral birleşke anomalilerinin % 25-30 da beyincik sarkması ve sirengomyeli birlikte görülmektedir.

Baziler impresyon terimi kafa tası kemiklerindeki yumuşamalar nedeniyle sekonder veya sonradan olaylara verilen tıbbı addır. Spazmodik tortikolis ve osteomalasi gibi hastalıklar ve romatoid artit de atlasın lateral kitlesindeki erozyonlar sonrası baziler impresyon oluşur. Bu hastalıklardan başka hiperparatiroidism, paget hastalığı ve osteogenezis imperfakta, rikets hastalığı, omurgaların stabiliteyi etkileyen veya etkilemeyen iltihabi hastalıklar sebebler arasındadır.

Platibazi terimi anteriör kafa kaide planı ve klivusun oluşturduğı anormal bazal açıya verilen terimdir. Tek başına platibazi şikayet ve bulgu vermemektir. Platibazi aynı anda baziler impresyon ile birlikte bulunmaktadır. Direkt servikal lateral grafilerde bazı referans noktaları tanımlanmıştır. Odontoid proçes bi-mastoid hattı 10 mm den fazla geçmemelidir. Chamberline hattı sert damaktan foramen magnunum posterior kenarına uzanan cizgidir. Chamberline hattı odontoid proces 2.5 mm fazla geçmemelidir. Foramen magnum effektif sagital çapı 19 mm den az olduğunda nörolojik defisitler görülmektedir. Baziler invaginasyonla birlikte beyincik sarkması sık görülür. Genç adelosanlarda 12-14 yaşları arasındakilerde reduktabil kraniovertebral birleşke anomali vardır. İrreduktabl baziler invaginasyonla birlikte beyincik sarkmasında ilk defa ağız yoluyla dekompresyonuyla ameliyat edilmiştir. Ancak bu ameliyat yapılmadan posterior yolla dekompresyon yapılan hastalarda iyileşme yerine ilave yeni nörolojik defisitler ortaya çıkmıştır. Bu nedenle öncelikle ventral baskı kaldırıldıktan sonra posterior fossa dekompresyonu ve BOS dolanımı düzeltilmelidir. Paget hastalığı birlikte baziler impresyonun birlikte görülme oranı oldukça yüksektir ve genellikle 40 yaşında sonra şikayet vermektedirler.

Romatoid artit hastalarda lateral atlanto-aksiel eklemlerin kafa tası içerisine doğru kayması sonrası oksipito atlanto aksiel insitabiteye neden olmaktadır. Burada odontoid proçes yukarı doğru vertikal olarak kaymaktadır. Bundan başka nedenler arasında psöriazis, sistemik lupus eritamatozis, spazmatik tortikolis, kronik travmalar sayılmaktadır.

Teşhis

Kranio-servikal birleşkenin değerlendirilmesinde öncelikle servikal MR önemli bir test yöntemidir. Ancak bu bölge kemik yapılarının değerlendirilmesinde MR yetersiz kalmaktadır. Servikal bölgenin fleksion, ekstansion gibi dianamik grafileri yapılmalıdır. Boyun kemikleri redüksiyonunda MR uyumlu halo cihazları ile boyun traksion omurgaların dizilimini düzeltmede oldukça önemlidir. Özellikle 3 boyutlu ince kesitli boyun bölgesinin Bigisayarlı Tomografi testi teşhisde önemlidir.

Tedavi

Kranioservikal vertebraların anomalilerin tedavi prensipleri redukte olabilen lezyonları redüksiyonu ve stabilizasyonu yapılmalıdır. Redükte olmayan lezyonlarda ise normal dokuların dekompresyonu ve oluşaçak institabilite için stabilizasyon yapılmalıdır. Akut travmatik atlanto aksiel dislokasyonlarda, ligamen yırtıklarında ve post enflamatuar bağlı insitabiltelerde sadece immobilizasyon yeterlidir. Traksiyon veya halo traksiyon kullanılır bu şekilde immobilizasyonla 2-3 ay içerisinde fuzyon oluşursa ileri tedaviye gerek yoktur ancak fuzyon oluşmayanlarda ise posterior yolla cerrahi planlanmalıdır.

Önden bası olan hastalarda transoral ve transfarengeal yaklaşım etkili bir yoldur. Böyle bir ameliyat yapılan hastaların çoğunda posterior oksipito servikal fuzyon ameliyatları gerekmektedir. Romatoid artritli hastada odontoid proçes foramen magnum içerisine 20 mm den fazla herniye olursa servikal traksionla kraniovertebral birleşke omurgaların dizilimi düzeltilmesi başarısız olacağından narkoz eşliğinde halo iskelet traksiyonla öncelikle omurganın redüksiyonu yapılmalıdır.

Sonuç olarak

kraniovertebral birleşke anomalileri oldukça kompleks hastalıklardır. Bunların öncelikle doğuştan veya sonradan gelişen hastalıkları çok iyi ayır etmek gereklidir. Kemik basılarını yönü ve tipi çok iyi elimine eilmelidir. Klinik şikayet verip vermemesine göre her bir hasta çok detaylı incelenmeli ve karar verilmedir. Eğer yeterli tetkik ve ediklmeden yapılan hasta değerlendirmeleri yetersiz olacaktır. Şikayet veren baziler invaginasyonlar tedavi edilmelidirler.


İstanbul Beyin Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!