MYOMLAR VE KANAMA DÜZENSİZLİKLERİ
Op.Dr.Kenan Ertopcu
Günümüzde myomlar kadınların yaklaşık yarısında kanama,ağrı, kısırlık gibi nedenlerle karşımıza çıkabilmektedirler .Özellikle vajinal ultrasonografi aygıtlarının gelişmesiyle ,üreme çağındaki kadınlarda myomlar boyutları daha çok küçükken saptanabilmektedirler.Menopozdan sonra ise myomların büyük bir bölümü küçülerek boyutlarının yarısı kadar olurlar.


Myomlar halk arasında ur olarak tanımlanırlar. Fibroid ya da leiomyoma adı da verilen myomlar, rahimin düz kas ve bağ dokusu içeren iyi huylu (kanser olmayan) kitleleridir. Rahimi bir armut gibi düşünecek olursak, armudun cücüklerine de myom diyebiliriz. Myomların büyüklükleri toplu iğne başından karpuz büyüklüğüne kadar değişkenlik gösterir. Kadın pelvisinde en sık görülen tümördür. Doğurganlık çağındaki kadınların % 20 – 25’inde görülür. 40 yaş ve üzerindeki kadınlarda bu oran % 45 ile 50’lere kadar çıkabilir. Ergenlik döneminde çok nadir görülebilirler. Birinci derece akrabalarında myom olan kişilerde myom gelişme şansı fazladır. Siyah ırkta, beyaz ırka göre dokuz kat fazla görülür.


MYOMLAR KÖTÜ HUYLU MUDUR?
Myomların kötü huylu yani kanser olma olasılıkları çok düşüktür. Ancak, çok hızlı büyüme gösteren myomlarda bu olasılık göz önünde bulundurulmalıdır.


Birçok kadın yıllarca myomlarının farkında olmaz. Myomlar rahmin değişik yerlerinde görülebilirler. Östrojen hormonunun myomların büyümesinde bir etken olduğu düşünülmektedir. Ancak östrojen ve progesteronu birlikte içeren doğum kontrol haplarını kullananlarda myom oluşma şansının %30 daha az olduğu bildirilmektedir. Menopoz döneminde hormon destek tedavisi almayanlarda östrojen düzeyi azalır ve myomlar yarı yarıya küçülürler.


UTERUS (RAHİM) ANATOMİSİ
Gebe olmayan bir kadının rahminin büyüklüğü kişinin yaşı ve geçirmiş olduğu gebelik sayısına göre değişkenlik gösterir. Ortalama ağırlığı doğum yapmamış kadında 60-70 gram, doğum yapmışlarda 80 gram kadardır.


Uterusun(rahim) duvarı 3 tabakadan oluşur. Bunlardan en içte olanı endometrium adını alır ve adet döngüsü boyunca yumurtalıktan salgılanan östrojen ve progesteron hormonlarının etkisiyle değişimler gösterir ve eğer gebelik olmaz ise hormonların etkisiyle kabaran rahim iç tabakası dökülerek adet kanaması ile birlikte atılır. Rahimin ortasındaki kas tabakasına myometrium denir. Uterusun(rahimin) en kalın tabakasıdır ve istemsiz çalışan düz kaslardan oluşur. Bu kaslar adet kanaması esnasında rahim içinde biriken kanı, doğum esnasında ise bebek ve plasentayı rahim dışına atmak için kasılır.


Myomlar işte bu myometrium tabakasını oluşturan düz kaslardan köken alan iyi huylu tümörlerdir. Bağ dokusu tarafından bir arada tutulan kas hücreleri içerirler. Myomlar rahmin içinde(submuköz), duvarında(intramural), dış yüzeyinde(subseröz), ağzında veya rahime sapla tutunmuş şekilde(pedinküllü) ve karın boşluğu içinde(parazitik) olabilirler.


Uterusu dışarıdan çevreleyen zar tabakasına ise seroza ismi verilir. Bu tabaka rahimi diğer organlardan ayırır ve uterusun pelvis içinde yerinde tutunabilmesi için destek bağları bu tabakadan çıkar.


MYOMDAN KORUNMA:
Myomların gelişiminde östrojen hormonunun etkisi bilinmektedir. Aşırı kilolu kadınlarda ve sedanter(durağan) yaşayan kadınlarda atletik ve spor yapan kadınlara göre daha fazla myom görülmektedir.


MYOM TANISI NASIL KONULUR?
Myom tanısı koymak kolaydır ve jinekolojik değerlendirme (muayene ve ultrasonografi) % 99 doğrulukla tanı koydurur.


MYOM BELİRTİLERİ NELERDİR?
Myomlar çok büyük olsalar bile hiç belirti vermeyebilir. Hastaların %75'i kendilerinde myom olduğundan dahi habersizidir


Myomlu hastaları doktora gitmeye mecbur eden en önemli bulgu kanama bozukluklarıdır.
Fazla kanama:Myomlu kadınların yaklaşık %30'unda adet kanamaları normalden fazla olur. Fazla kanamaya yol açan rahim iç zarına yakın tipte myomlardır. Kitle büyüdükçe endometrium (rahim iç zarı)dokusunu iter ve dolayısı ile bu dokunun yüzölçümü artar. Rahim iç tabakasında hormonların etkisiyle kabarıp dökülecek alan fazlalaştığı için kanamanın miktarı da artar .Ayrıca rahimdeki damarlanmanın artması,rahim kasılmalarının etkisizliği nedeniyle küçük damar ağızlarının kapanamaması kanamanın diğer nedenidir. Başlangıçta kanamanın süresi değişmez iken sadece kaybedilen kanın miktarı fazlalaşır. Daha sonra yavaş yavaş kanama süresi de uzamaya başlar. Bu fazla kanamalar bir süre sonra kansızlığa yani anemiye neden olur. Myom ile birlikte kanamalar o kadar fazla olabilir ki, kişi neredeyse saatte bir ped değiştirmek zorunda kalabilir. Bu tür kanamalar yaşayan bir kadın normal günlük aktivitelerinde bulunmak istemeyebilir, işe gitmekten kaçınabilir. Yani myom kadının sosyal yaşamını da etkileyebilen bir hastalıktır


Ara kanamaları:Bazı myom türleri ise kanama fazlalığı ile birlikte ara kanamalara da neden olur. Özellikle submuköz dediğimiz rahim iç zarındaki myomlarda ara kanamaları daha fazla görülür..Submüköz myomların çevresindeki dokulara baskı yapması nedeniyle rahim iç tabakasında oluşan ülserler, düzensiz dökülmeye neden olarak ara kanamalarını ortaya çıkarırlar.


Myomlu kadınların yarısında görülen ‘’endometriyal hiperplazi’’ dediğimiz rahim iç tabakasının düzensiz ve aşırı kabarması da aşırı kanamaların ve ara kanamaların nedeni olabilir.


Endometriyal hiperplazi ,progesteronla karşılanmamış östrojen hakimiyeti olan kadınlarda daha fazla görülmektedir.(Yumurtalıktan yumurta çıktıktan sonra progesteron hormonu salgılanır,yumurtlama olmayan aylarda kadında progesteron hormonu salgılanmaz).Yumurtlama düzensizliği olan PCOSlu (polikistikover sendromu) , adet gecikmeleri olan ,aşırı kilolu (cilt altı yağ dokusu fazla olanlarda aşırı östrojen aktivitesi)kadınlarda endometriyal hiperplazi riskinin fazla olduğunu vurgulamalıyız.


Endometrial hiperplazi tanısı koymak için rahim içinden pipelle dediğimiz ince plastik bir çubukla parça alınır veya kürtajla rahim iç duvarı kazınarak çıkan parça patolojik incelemeye gönderilir. Patolojik değerlendirme sonucuna göre basit hiperplaziler de üç ay süre progesteron içeren tedaviler uygulandıktan sonra tedavi etkinliği üç ay sonra tekrar alınan parça ile kontrol edilir.


Rahim içinden alınan parçanın patolojik sonucu atipik veya kompleks atipik endometrial hiperplazi olarak çıkarsa rahim içi kanseri riski artacağı için histerektomi (operasyonla rahim alınması) önerilebilir.


Ağrı:Myomda ağrı, görülen diğer bir belirtidir. Genelde adet kanaması sırasında kramp tarzında olur. Burada uzun yıllar boyunca adet kanamaları ağrısız olan kadında birden bire ağrıların olması tanıda myomu akla getirmelidir. Sancılı adet görenlerde ise ağrının şiddetinin artması ya da şeklinin değişmesi myomu düşündürebilir.


İleri derecede büyümüş bir myom etrafındaki dokulara ve sinirlere baskı yaparak da ağrıya yol açabilir. Burada daha çok bel ağrısı tarzında yakınmalar görülür.


Dejenere olan ya da etrafında dönerek kanlanması bozulan myom ,ani ve bıçak saplanır tarzda ağrıya yol açar.
Karın şişliği:Myom büyüdükçe diğer organları iter ve bu da her türlü rahatsızlığa neden olabilir. Mesaneye bası yaparsa sık idrara çıkma, rektuma (barsağın en son kısmı) bası yaparsa kabızlığa yol açabilir. Nadiren çok fazla büyüyen myom ,idrar yollarında tıkanma ve idrar yapmada güçlük problemleri oluşturabilir. Ayrıca barsaklardaki basıya bağlı olarak gaz problemi görülebilir.


Kısırlık:Myomların kısırlık nedenlerinden biri olarak görülmesi görüşü günümüzde yaygınlaşmaktadır. Myomlar kadının gebe kalmasını ya da gebe kaldıktan sonra rahimin gebeliği taşımasını zorlaştırabilirler. Tubaları(yumurtalık kanallarına) bası yaparak spermlerin ve yumurtanın geçişini güçleştirebilir veya rahim iç tabakası düzenini bozarak döllenmiş yumurtanın rahime yerleşmesini engelleyebilirler.
.
MYOM KOMPLİKASYONLARI;
Çoğu myom belirti vermemesine rağmen bazı komplikasyonların varlığında özellikle myomların neden olduğu ağrı ve kanama bulguları artar. Myomların komplikasyonları şunlardır:
Torsiyon:Rahim dış tabakasından çıkan saplı myomlarda görülebilir. Myomun sapı etrafında dönmesi ve sapının sıkışarak kanlanmasının bozulmasına myom torsiyonu denir. Bu durumda önce myomdan dışarıya sıvı kaçışı olur ve bu ağrıya neden olur. Eğer torsiyon uzun sürerse myom sapından koparak batın boşluğuna düşebilir ve burada kendisine beslenecek uygun bir ortam bularak büyümeye devam edebilir (parazitik myom).
Enfeksiyon:Myomun ülsere olması ve daha sonrasında enfekte olmasıdır(ilthaplanması)..Ağrı, kanama ve ateş gibi enfeksiyon bulguları ortaya çıkar.
Kansere dönüşüm: Myomlu kadınların kafalarını kurcalayan en önemli soru bu kitlelerin kansere dönüp dönmeyeceğidir. Myomlu kadınların %0.5'inde ileri dönemlerde leiomyosarkom denilen kanser türü görülür. Ancak pek çok araştırmacı bunun var olan myomlardan köken almadığını, kendi başına ve diğerlerinden bağımsız olarak geliştiğini ileri sürmektedirler.
Eğer varlığı bilinen myom hızlı büyümeye başlarsa, ağrı ve ateş görülüyorsa detaylı incelenmesi gerekir.
Dejenerasyon: Myomun normal hücre yapısının değişikliğe uğramasıdır. Örneğin menopozdan sonra östrojen hormonunu azalmasıyla myom küçülür ve atrofik dejenerasyon olur. Gebelikte rahimin hızlı büyümesine bağlı olarak myomun kanlanması hafif derecede bozulur ve nekroz dediğimiz doku ölümü olur. Hastada ağrı, ateş, bulantı ve kusmalar olabilir. Myom içine hafif kanamalar olabilir. Gebelikte görülen bu değişime kırmızı dejenerasyon adı verilir. Myomlarda en sık görülen dejenerasyon ise hyalen dejenerasyondur ve mikroskopik bir değişimdir. Myom çekideği içerisinde kalsiyumun biriktiği kalsifik dejenerasyon da oldukça sık rastlanılan bir durumdur ve kalsifik dejenerasyonda ultrasonografi veya röntgende kireçlenme bulguları görülür.
Asit:Saplı subseröz myomların karın zarını irrite etmesi ile karın boşluğunda sıvı birikimi olur.
Karın içi kanama: Myomun üzerindeki damarlardan birinin yırtılması sonucu kanama olabilir. Son derece nadirdir.
İnversiyon: Saplı bir submüköz myomun çekmesine bağlı olarak rahim eldiven parmağı gibi tersyüz olabilir vajinadan dışarı bile sarkabilir. Myom inversiyonu tehlikeli ancak nadir görülen bir durumdur.



GEBELİK VE MYOMLAR
Anne adayının yaşı ilerledikçe gebelikte myom görülme olasılığı da artar. Myomu olduğu bilinen hamilenin daha yakın ve özenli izlemi gerekir.
Myom tanısı gebe olunmayan dönemde yapılan bir ultrasonografi ile konulabileceği gibi, sıklıkla gebeliğin ilk üç ayı içinde uygulanan rutin ultrasonografi ile konur. Özellikle rahimin arka duvarında yerleşmiş olan myomların gebeliğin daha ileri dönemlerinde tanınması zordur.
Gebelikte myomların büyüdüğü veya küçüldüğü gözlenmiştir.


Submüköz(rahim iç zarına) veya intramural(rahim kas tabakası arasına)yerleşimli olanlar tekrarlayan düşüklere, erken doğum tehdidine, fetusun anormal bir pozisyonda yerleşmesine, plasentanın erken ayrılmasına uterusun kasılmasını engelleyerek doğum sonrası kanamaya neden olabilirler. Bu durumlarda myomu olan anne adaylarının sezeryenle doğum yapma olasılığı artar. Sezaryen operasyonu esnasında myom çıkarılması aşırı kanamaya neden olabileceğinden tercih edilmez.


MYOMDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Düzenli izlem;
Tüm myomların cerrahi ile çıkarılmasına gerek yoktur. Myomu olan bir çok kadında eğer belirgin bir yakınma yoksa tedavi gerekmez.
Myomu olan kadınlarda yakınma olmazsa her 6 ayda bir en geç yılda bir jinekolojik muayene ve vajinal ultrasonografi ile myomlar izlenir. Ağrı, basınç hissi, düzensiz ve aşırı kanama yakınmaları olmayan hastaların düzenli kontrolleri yapılarak myom boyutları takip edilir. Menopoz önceki dönemlerde yakınması olmayan kadınlarda vajinal ultrasonografi ile izlem uygun bir yaklaşımdır.


İlaç Tedavileri
Myomu küçültmek için kullanılan ilaçların yararı yoktur. Bu tür ilaçlar kadınlardaki östrojen düzeyini menopoz sonrasındaki gibi düşürerek geçici bir süreliğine myom boyutlarında küçülme yapsa da bu durum ilaç tedavisinin kesilmesini izleyen bir kaç ay içerisinde geriye dönecek ve myomlar eski boyutuna ulaşacaklardır. Kandaki östrojen düzeyinin azalması kadınlarda erken menopozda karşımıza çıkan kemik erimesi gibi bazı olumsuz bulguları ortaya çıkarabilir ve bu nedenle tedavide bu tür ilaçlar uzun süreyle kullanılamamaktadır.


Myom boyutlarında küçülme yapan ilaçlar ancak bazı durumlarda operasyon öncesi dönemde, kişinin kanamasının durdurulmasında ve böylelikle kan demir seviyesinin yükselerek kansızlığın giderilmesinde geçici olarak kullanılabilmektedir. Ayrıca bu şekilde myomun boyutlarının küçülmesi operasyon için de kolaylık sağlar diye düşünülmüştür.Ancak son yıllarda , bu tür ilaçlarla operasyon öncesi tedavi uygulanan kadınlarda operasyonda adezyon dediğimiz yapışıklıkların daha fazla gözlenmesi nedeniyle ilaçlı tedavi yaklaşımı gündemden düşmüştür.


Cerrahi Tedavi;
Yakınmalara yol açan ve hızla büyüyen myomlar operasyonla çıkarılmalıdır. Rahim bırakılarak sadece myomların çıkarıldığı ameliyatlara myomektomi denir. Myomun yeri ve büyüklüğü cerrahi işlemin tipini belirler.


Cerrahi histereskopi;Rahim ağzından yerleştirilen ışıklı bir boru olan histereskop ile vajinal yoldan sadece rahim iç tabakasına yerleşen ve rahim iç tabakasına yakın olan 4-5 cm büyüklüğe kadar olan myomlar çıkarılabilir


Cerrahi laparoskopi; Cerrahi laparoskopi rahimin dış duvarında yerleşen myomların çıkarılması için uygulanabilir. Küçük bir kesiden laporoskop denilen ışıklı boru ile karın içine girilir ve birkaç küçük kesiden rahim içine yerleştirilen aletlerle myomlar çıkarılabilir.


Laparatomi; Myomlar çok büyük ve çok sayıda ise diğer yöntemlere göre daha büyük bir girişim olan laparatomi uygulanabilir.Laparotomi ile de sadece myomun alınması (myomektomi )veya rahimin tümüyle alınması (histerektomi) uygulanabilir.
Myomektomi (sadece myomun alınması) geçiren hastalar ileride gebe kaldıklarında, normal doğum sürecinde sancılarla kasılan rahimin yırtılma riski nedeniyle doğumu sezeryanle gerçekleştirmek gereklr.


Myom embolizasyonu;Kasık damarından gönderilen bir kataterle myomlara giden damarları tıkayıp kan akımlarını azaltarak büyük olan myomların küçülmesi için uygulanan bir yöntemdir.Girişimsel radyoloji uzmanları tarafından ülkemizde de uygulanmaktadır.
Özetle hangi myomun tedavi edilmesi gerektiği,hangi yöntemle tedavi edilebileceği kişiden kişiye değişir.
Sağlıklı günler dileğiyle
.


İzmir Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!