Rektum kanseri, tanı ve tedavisi
Rektum kanseri, tanı ve tedavisi

Kolon kanserlerinde tedavi yaklaşımı, ilgili kolon segmentinin lemfovasküler pedikülü ile birlikte çıkarılması ve 5 FU içeren adjuvant kemoterapi tarzındadır. Karın içinde mobil ve çok sayıda organ komşuluğunda olması nedeniyle, kolon kanserlerinde adjuvant radyoterapi yaklaşımı da klasik olarak yer almamaktadır. Günümüzdeki cerrahi ve anestezi teknikleri ile de kolonun total ya da subtotal rezeksiyonu dahi önemli bir mortalite ve morbidite yaratmamaktadır.

Diğer taraftan, rektum kanserinin tedavisinde son yıllarda önemli aşamalar ve değişiklikler kaydedilmiştir. ABD’de 1995-2000 seneleri arasında kolon kanserleri dışında ortalama 40 000 yeni rektum kanseri (RK) vakası geliştiği ve gelişeceği belirtilmiştir. Rektum kanserinin cerrahi tedavisinin, kolon kanserlerindekinin aksine ciddi morbidite yaratması ve özellikle abdominoperineal rezeksiyonlar sonrası kalıcı bir stoma mevcudiyeti gibi fonksiyonel çekinceleri söz konusudur. 1908’de Ernest Miles’ın tanımladığı ve halen RK cerrahisinde altın standard olarak kabul edilen abdominoperineal total rektum rezeksiyonuna (APR) son yıllarda ciddi alternatifler kazandırılmıştır.

RK cerrahisi tarihsel gelişimi içerisinde 3 fazda irdelenebilir:
i) perioperatif mortalitenin azaltılması
ii) daha radikal cerrahi ile survival’ın artırılması
iii) uzun survival’ın ve onkolojik prensiplerin iyi fonksiyonel sonuçla dengelenmesi

1983’ de rezeksiyonun distal sınırının 2 cm’ye kadar daraltılmasının survival ve rekürrense olumsuz katkısı olmadığı gösterilmiştir. Distal rezeksiyon sınırı ile ilgili 1992 tarihli en son çalışmada ise (Vernava ve ark, Surg Gynecol Obstet 1992), lokal rekürrens ve 5-yıllık survival’ın distal sınırın ancak 8 mm’den az olması durumunda olumsuz etkilendiği ve differansiye tümörlerde bu mesafenin daha da az (5 mm) olabileceği prospektif olarak ortaya koyulmuştur. Bu değişen konseptlerle birlikte 1966 senesinde Parks tarafından tanımlanan koloanal anastomoz tekniğinin gelişmesi ve 1977’den itibaren stapler’ların kullanımlarının artması doğrultusunda distal rektumdaki tümörlerin dahi, APR’a gerek kalmaksızın ve sfinkter mekanizması korunarak operasyonları mümkün olmaktadır. Dolayısıyla, digital muayene mesafesindeki (5-7 cm) RK vakalarında APR uygulanması gerektiği tarzındaki klasik kavram da geçerliliğini yitirmektedir.

Bu aşamada, anorektumun cerrahi anatomisi ile ilgili bazı önemli noktaları hatırlatmakta fayda vardır. Anal kanal, sfinkter kompleksi (internal anal sfinkter – IAS ve eksternal anal sfinkter – EAS) ile sarılı ve GIS’in en distal segmentidir. Anal kanalın distal sınırını anal vergeoluşturur ve inspeksiyonda da renk farkıyla rahatlıkla görülebilen anal epitel (kıl içermeyen çok katlı yassı epitel) ile perianal normal (kıl içeren) epitel-deri bileşim noktasıdır. Anal kanalın proksimal sınırı ise, digital muayenede muskuler bir halka-ring olarak hissedilebilen, sfinkter kompleksinin proksimal bitiş noktasıdır. Bu sınır anorektal halkaolarak da adlandırılır ve rektum – anal kanal sınırını oluşturur. Dentate çizgiise anal kanalın yaklaşık ortasında, yani anal verge’den 1.5 – 2 cm proksimalde yeralır. Anal kanalın boyu, yani anal verge’den anorektal halkaya kadar olan mesafe, kişisel farklılıklar gösterir ve 2 – 8 cm (ortalama 3.5 – 4 cm) dir. Yukarıda bahsedilen kavramlar çerçevesinde ve bu tanımlardan da anlaşılacağı üzere, anal kanalın 3 cm olduğu bir kişide 5. cm’de palpe edilen bir tümörün sfinkter koruyucu tarzda operasyonu teorik olarak mümkündür. Buna karşın anal kanala taşmış ve sfinkter mekanizmasını işgal eden distal tümörlerde sfinkterleri korumak mümkün olmamaktadır.

Rektumun ekstraperitoneal yerleşimi ve özellikle distale doğru perineye yaklaşması (yani yüzeyelleşmesi), kolonun tersine radyoterapinin etkin olabilmesini sağlamaktadır. Radyoterapi, anal kanal tümörlerinde senelerdir ilk uygulanacak tedavi yöntemidir ve başarı oranı diğer tedavi yöntemlerinden yüksektir. Rektum kanserlerinde de preoperatif (neoadjuvant) radyoterapi uygulanmasının, tek başına cerrahi ve cerrahi sonrası radyoterapi yöntemlerinden lokal rekürrens açısından üstün olduğunu bildiren çalışmalar giderek artmaktadır. Yine, anal kanala taşan distal tümörlerin radyoterapi ile küçüldüğü hatta % 10 oranında kaybolduğu ve sfinkter koruyucu ameliyatları olası kıldığı bildirilmektedir. Radyoterapi, çevre dokulara invaze büyük tümörlerde de downstaging sağlamakta ve rezektabl hale getirebilmektedir.

Sonuç olarak, mezorektal eksizyon ile birlikte onkolojik prensiplere uygun sfinkter koruyucu operasyonların, adjuvant ve neoadjuvant modalitelerle birlikte APR’nun yerini aldığı Görülmektedir. Endoanal ultrasound’un kullanılmasıyla birlikte T1 ve hatta T2 tümörlerin, radyoterapi sonrası lokal olarak eksize edilmeleri ve transanal endoskopik mikrocerrahi tekniklerinin de olası iyi sonuçları beklenmektedir.

REKTUM KANSERİNDEN KORUNMANIN YOLU BOL FOSALI DİYET VE DÜZENLİ ARALIKLARLA YAPTIRILAN KOLONOSKOPİDİR.


Ankara Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!